Aanmelden bij jeugdteam Hoeksche Waard

Aanmelder
Bent u benieuwd hoe wij met uw gegevens omgaan? Lees dan onze privacyverklaring (link opent in nieuw venster).
Namens wie doet u de aanmelding bij Jeugdteam Hoeksche Waard?*
- Ik meld mezelf aan
- Als ouder/opvoeder namens mijn kind(eren)
- Als organisatie namens kind(eren)

Jouw gegevens
Voornaam
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geslacht*
- Jongen
- Meisje
Geboortedatum*
Adresgegevens*
Postcode Huisnummer Toevoeging
Adres Woonplaats Provincie
Telefoonnummer
E-mailadres*

Je dagbesteding
Wat is je dagbesteding? (bijvoorbeeld school)*
Wat is de naam van de dagbesteding waar je naar toe gaat? (bijvoorbeeld naam van je school)*
In welke groep zit je?
Naam contactpersoon van de dagbesteding*
Telefoonnummer contactpersoon*
E-mailadres contactpersoon*
Is deze contactpersoon op de hoogte van je aanmelding bij Jeugdteam Hoeksche Waard?*
- Ja
- Nee

Gegevens van je ouders of verzorgers
Vul de gegevens in van één van je ouders of verzorgers.
Voornamen
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Telefoonnummer
E-mailadres
Woont deze persoon op hetzelfde adres als jij?*
- Ja
- Nee

Adresgegevens ouder of verzorger
Straatnaam en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*

Andere ouder of verzorger
Wil je de gegevens van een andere ouder of verzorger toevoegen? Dit is niet verplicht maar mag wel.*
- Ja
- Nee

Gegevens andere ouder of verzorger
Voornamen
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Telefoonnummer
E-mailadres*
Woont deze persoon op hetzelfde adres als jij?*
- Ja
- Nee

Hetzelfde adres voor beide ouders of verzorgers
Woont deze persoon op hetzelfde adres als de hiervoor genoemde ouder/verzorger?*
- Ja
- Nee

Adresgegevens andere ouder of verzorger
Straatnaam en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*

Broers en zussen
Heb je broers en/of zussen?*
- Ja
- Nee

Gegevens eerste broer of zus
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht
- Jongen
- Meisje
Wil je de gegevens van nog een broer of zus doorgeven?*
- Ja
- Nee

Gegevens tweede broer of zus
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht
- Jongen
- Meisje
Wil je de gegevens van nog een broer of zus doorgeven?*
- Ja
- Nee

Gegevens derde broer of zus
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht
- Jongen
- Meisje
Wil je de gegevens van nog een broer of zus doorgeven?*
- Ja
- Nee

Gegevens vierde broer of zus
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht
- Jongen
- Meisje
Wil je de gegevens van nog een broer of zus toevoegen?*
- Ja
- Nee

Gegevens vijfde broer of zus
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht
- Jongen
- Meisje
Wil je de gegevens van nog een broer of zus doorgeven?*
- Ja
- Nee

Gegevens overige broers en zussen
Vul hier de voornaam, achternaam, geboortedatum en het geslacht in van je overige broer(s) en/of zus(sen)*

Uw gegevens (ouder/verzorger)
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Straatnaam en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*

Toestemming ouders/opvoeders
Is de andere ouder/verzorger op de hoogte van de aanmelding van uw kind(eren) bij Jeugdteam Hoeksche Waard?*
- Ja
- Nee
Geeft de andere ouder/verzorger toestemming voor de aanmelding van uw kind(eren) bij Jeugdteam Hoeksche Waard?*
- Ja
- Nee

Gegevens organisatie
Naam organisatie*
Postcode vestigingsadres*
Huisnummer*
Huisletter
Huistoevoeging
Plaatsnaam*
Naam contactpersoon*
Functie*
Relatie tot gezin*
Telefoonnummer*
Mobiel telefoonnummer
Op welke dagen/dagdelen bent u bereikbaar?*
E-mailadres*
Maakt u gebruik van een postbus als correspondentieadres?*
- Ja
- Nee
Postbus
Postbusnummer*
Postcode*
Plaatsnaam*

Toestemming ouders/opvoeders
Weten de ouders/opvoeders dat u contact opneemt met Jeugdteam Hoeksche Waard?*
- Ja
- Nee
Geven de ouders/opvoeders toestemming voor de aanmelding van hun kind(eren) bij Jeugdteam Hoeksche Waard?*
- Ja
- Nee

Gegevens ouders/verzorgers
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Straatnaam en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer
E-mailadres

Gegevens andere ouder/verzorger
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Straatnaam en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer
E-mailadres
Zijn de ouders/opvoeders gescheiden?*
- Ja
- Nee
Woont de andere ouder/verzorger op hetzelfde adres als de eerstgenoemde?*
- Ja
- Nee
Adresgegevens andere ouder/verzorger
Straatnaam en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*

Gegevens (eerste) kind
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht*
- Jongen
- Meisje
Burgerservicenummer*
Wat is de dagbesteding van het kind? (bijvoorbeeld school)*
Wat is de naam van de dagbesteding (bijvoorbeeld naam van de school)*
In welke groep zit het kind? Of op welk niveau?
Naam contactpersoon dagbesteding*
Telefoonnummer contactpersoon*
E-mailadres contactpersoon*
Wilt u nog een tweede kind uit hetzelfde gezin aanmelden?*
- Ja
- Nee

Gegevens tweede kind
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht*
- Jongen
- Meisje
Burgerservicenummer*
Wat is de dagbesteding van het kind? (bijvoorbeeld school)*
Wat is de naam van de dagbesteding? (bijvoorbeeld naam school)*
In welke groep zit het kind? Of op welk niveau?
Naam contactpersoon dagbesteding*
Telefoonnummer contactpersoon*
E-mailadres contactpersoon*
Wilt u nog een derde kind uit hetzelfde gezin aanmelden?*
- Ja
- Nee

Gegevens derde kind
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht?*
- Jongen
- Meisje
Telefoonnummer
Burgerservicenummer*
Wat is de dagbesteding van het kind? (bijvoorbeeld school)*
Wat is de naam van de dagbesteding? (bijvoorbeeld naam school)*
In welke groep zit het kind? Of op welk niveau?
Naam contactpersoon dagbesteding*
Telefoonnummer contactpersoon*
E-mailadres contactpersoon*
Wilt u nog een vierde kind uit hetzelfde gezin aanmelden?*
- Ja
- Nee

Gegevens vierde kind
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht?*
- Jongen
- Meisje
Telefoonnummer
Burgerservicenummer*
Wat is de dagbesteding van het kind? (bijvoorbeeld school)*
Wat is de naam van de dagbesteding? (bijvoorbeeld naam school)*
In welke groep zit het kind? Of op welk niveau?
Naam contactpersoon dagbesteding*
Telefoonnummer contactpersoon*
E-mailadres contactpersoon*
Wilt u nog een vijfde kind uit hetzelfde gezin aanmelden?*
- Ja
- Nee

Gegevens vijfde kind
Voornaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht?*
- Jongen
- Meisje
Telefoonnummer
Burgerservicenummer*
Wat is de dagbesteding van het kind? (bijvoorbeeld school)*
Wat is de naam van de dagbesteding? (bijvoorbeeld naam school)*
In welke groep zit het kind? Of op welk niveau?
Naam contactpersoon dagbesteding*
Telefoonnummer contactpersoon*
E-mailadres contactpersoon*

Netwerk
Wie zijn belangrijke personen voor jou/het gezin?*

Huisarts
Naam huisarts*
Telefoonnummer

Hulpvraag
Omschrijving kind en gezinssituatie*
Reden van aanmelding*
Is er sprake van spoed of crisis?*
- Nee
- Spoed (48 uur)
- Crisis (dezelfde dag)

Stap 1 van 34

Aanmelder

Jouw gegevens

Je dagbesteding

Je ouders/verzorgers

Gegevens van je ouders of verzorgers

Adresgegevens ouder of verzorger

Andere ouder of verzorger

Gegevens andere ouder of verzorger

Hetzelfde adres voor beide ouders of verzorgers

Adresgegevens andere ouder of verzorger

Broers en zussen

Gegevens eerste broer of zus

Gegevens tweede broer of zus

Gegevens derde broer of zus

Gegevens vierde broer of zus

Gegevens vijfde broer of zus

Gegevens overige broers en zussen

Hulp tot nu toe

Uw gegevens (ouder/verzorger)

Toestemming ouders/opvoeders

Gegevens organisatie

Postbus

Toestemming ouders/opvoeders

Gegevens ouders/verzorgers

Gegevens andere ouder/verzorger

Adresgegevens andere ouder/verzorger

Gezag

Gegevens (eerste) kind

Gegevens tweede kind

Gegevens derde kind

Gegevens vierde kind

Gegevens vijfde kind

Hulp tot nu toe

Netwerk

Huisarts

Hulpvraag