Aanmelden vanuit professional/aanbieder/netwerk/school

Neem met dit formulier contact met ons op, wij reageren zo spoedig mogelijk. Bent u benieuwd hoe wij met uw gegevens omgaan? Lees dan onze privacyverklaring (link opent in nieuw venster).
Uw gegevens
Naam aanmelder*
Voornaam Achternaam
Adres aanmelder*
Woonplaats (WPB client)*
Toestemming gezaghebbende ouders en jeugdige 12+ om aan te melden*
- Ja
- Nee
Indien u geen toestemming heeft van beide gezaghebbende ouders, kan het jeugdteam geen contact met u opnemen.
Indien u geen toestemming heeft van beide gezaghebbende ouders, kan het jeugdteam geen contact met u opnemen.
Functie of rol van de aanmelder*
Telefoonnummer aanmelder*
E-mailadres aanmelder*
Hulpvraag in het kort*