Uw sessie verloopt.

Uw sessie is mogelijk verlopen. Als u te lang niks hebt gedaan, wordt u uit veiligheidsoverwegingen door DigiD uitgelogd. Kies 'Verlengen' om uw sessie te verlengen, mogelijk moet u opnieuw inloggen met DigiD.

Spring naar content

Formulier afsluiten

Melding van een calamiteit of geweld door WMO-aanbieder

Melding van een calamiteit of geweld door WMO-aanbieder

147

Stap 1 van 3

33%

Voordat u begint
Aanvullende informatie
- Ga voor aanvullende informatie over Toezicht WMO naar de website van de gemeente.
- Hieronder vindt u een meldformulier. Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Nadat wij uw melding ontvangen hebben, nemen wij binnen drie werkdagen contact met u op. In andere gevallen, waarin de kwaliteit van de ondersteuning ernstig of structureel in gevaar is, kunt u dit melden bij de twee toezichthouders Wmo.
- U logt in met DigiD. Inloggen via eHerkenning is nog niet mogelijk.
- Om met DigiD in te loggen, moet uw browser cookies accepteren. Dit controleert en wijzigt u eenvoudig bij de instellingen van uw internetbrowser. Het is goed om te weten dat de cookies van DigiD nooit persoons- of inloggegevens opslaan.
- Velden met een * zijn verplicht.
Privacy
- Bent u benieuwd hoe wij met uw gegevens omgaan? Lees dan onze privacyverklaring (link opent in nieuw venster).
Inloggen met DigiD
Belangrijk
Na 15 minuten inactiviteit wordt een DigiD sessie automatisch gestopt wegens de veiligheid, Er verschijnt daarna een popup zodat u de sessie kunt verlengen. LET OP! Wanneer u het browservenster sluit worden alle ingevoerde gegevens gewist.
DigiD*

Klik hier om in te loggen

Gemeente Hoeksche Waard

Omschrijving van de gebeurtenis
Vraag 1
Ik wens het volgende te melden*
- Calamiteit met ernstig schadelijk gevolg voor cliënt
- Calamiteit met overlijden van cliënt
- Calamiteit met gevolg nog onbekend
- Geweld
- Iets anders
Iets anders namelijk*
Vraag 2
Waar heeft de gebeurtenis plaatsgevonden?*
Vraag 3
Geef een korte omschrijving van wat is er gebeurd?*
Vraag 4
Op welke datum heeft de gebeurtenis plaatsgevonden?*

Dag
Maand
Jaar
Vraag 5
Naam van de (Zorg) aanbieder die ter plaatse zorg verleend*
Naam van de locatie waar gebeurtenis zich heeft voorgedaan (bij intramurale ondersteuning)
Plek waar cliënt zich bevond (bij extramurale ondersteuning)
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres
Vraag 6
Achternaam melder*
Tussenvoegsel(s)
Voorletter(s)*
Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
- Geen aanhef
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Vraag 7
Wat is uw functie binnen de organisatie?*
Vraag 8
Is er tevens gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en/of bij de Inspectie Jeugdzorg of een andere Rijksinspectie?*
- Ja
- Nee
Naam van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en/of bij de Inspectie Jeugdzorg of een andere Rijksinspectie?*
Vraag 9
E-mailadres waarop u een bevestiging van de melding wilt ontvangen*

Tot Slot
Verklaring en verzenden

Beste {Voorletter(s):35} {Tussenvoegsel(s):36} {Achternaam:37}, u bent aan het einde gekomen van de melding. Heeft u nog aanvullingen of opmerkingen? Dan kunt u die hieronder kwijt. Zo niet, dan verstuurt u uw aanvraag via de knop ‘Verzenden’.

Als het voor de behandeling van de aanvraag noodzakelijk is, kan aan u om aanvullende gegevens gevraagd worden.
Aanvullingen en/of opmerkingen
Verklaring*
Ik verklaar dat ik dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld.
Email
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.